El dolor de rodilla, que también se le dice gonalgia, es un síntoma muy común que presentan los pacientes en el Servicio de Traumatología, sobre todo en aquellos casos donde hay mayor factores de riesgo como por ejemplo el sobrepeso o practicar algún deporte.
Las características anatómicas de la rodilla hacen que se encuentre expuesta a traumatismos directos e indirectos, pero también el dolor se puede relacionar con procesos degenerativos, e inflamatorios. Desde el punto de vista traumatológico, el abordaje clínico de las gonalgias se centra en el problema local, en la intensidad, localización, tiempo de evolución y el mecanismo de producción de la lesión, pero hay que tomar en cuenta que, si se trata de un problema sistémico (general del organismo) también puede verse afectada la rodilla, y debe ser manejado por otras especialidades, como Medicina Interna o Reumatología.
La idea de este artículo es conocer cuáles son las posibles causas que puedan generar dolor en la articulación de la rodilla y cómo puede llegarse al diagnóstico definitivo del mismo, con el uso de estudios paraclínicos.
Es importante destacar que ante un paciente con dolor en la rodilla, la evaluación inicial debe estar dirigida a descartar un proceso séptico (como se aprecia en la imagen) o una patología arterial aguda, ya que son las causas que se consideran una verdadera emergencia, y por ende, su existencia obligará a una rápida derivación al especialista correspondiente para su manejo.
Artritis séptica de rodilla
Una vez descartadas las emergencias, se pueden definir las siguientes causas:
- Artrosis
- Procesos inflamatorios articulares
- Bursitis y tendinitis
- Síndrome patelofemoral
- Alteraciones intraarticulares y ligamentosas
- Artrosis: Presenta una mayor frecuencia en mujeres y habitualmente por encima de los 50 años. La prevalencia radiográfica en pacientes entre 45 y 49 años se sitúa en torno al 7,7-14,3%. La sintomatología varía en función del compartimento afectado tibiofemoral o patelofemoral (entre la rótula y el fémur). El dolor es el síntoma cardinal y es de características mecánicas, empeora con la actividad física y mejora en reposo. El compartimento medial (interno) suele ser el más afectado. La rigidez matinal es muy frecuente, mejorando al cabo de unos minutos. Su evolución progresiva provoca la aparición de derrames de repetición y alteraciones de la alineación de las extremidades inferiores.
- Procesos inflamatorios articulares: Son aquellos pacientes que, adicionalmente al dolor, presentan aumento de volumen de la rodilla a causa de un derrame intraarticular (“líquido en la rodilla”). En estos casos se realiza la extracción (artrocentesis) y el estudio del líquido, lo que automáticamente mejora el dolor y permite además conocer la causa del proceso inflamatorio, que puede ser local o sistémico (Artritis reumatoide, enfermedades del tejido conjuntivo, artropatías microcristalinas).
Artritis Reumatoide en la Rodilla
- Bursitis y tendinitis:
- En el caso de las bursitis ocurre una tumefacción localizada y bien delimitada en una zona determinada de la rodilla:
- Zona anterior: Bursitis infrarrotuliana (por delante del tendón rotuliano). Bursitis prerrotuliana, la tumefacción se localiza por delante de la rótula, lo que hace imposible la palpación de la rótula (rodilla de beata). En todos estos casos de bursitis se diferencia de los procesos articulares de tipo inflamatorio que la movilidad se mantiene a diferencia de estos últimos, donde la movilidad está francamente limitada.
- Zonas laterales: Bursitis iliotibial o Sindrome de la banda iliotibial, caracterizada por dolor en la cara superior y externa de la rodilla, sobre el cóndilo femoral externo, muy frecuente en deportistas. Del lado interno de la articulación ocurre la Bursitis anserina, localizada en la inserción de la llamada pata de ganso.
- Zona posterior: Se destaca el quiste de Baker, una tmoración redonda y renitente en la región poplítea de la rodilla. Salvo en casos de rotura del mismo, el tratamiento será sintomático. Su excisión no es necesaria y dependerá del tamaño y la sintomatología que produzca.
- Las tendinitis o tendinosis: La mayoría de los casos se producen en personas de edad media, al reducirse la vascularización del tendón, los microtraumatismos repetidos pueden producir la lesión. También los pacientes jóvenes ante un traumatismo intenso o repetido ocasionados por el deporte son característicos de estos procesos. Los tendones afectados son dolorosos a la palpación, aumentando cuando se le ordena al paciente realizar movilización activa en contra-resistencia (el paciente moviliza la rodilla teniendo como resistencia el movimiento opuesto, realizado por el examinador). Las formas más habituales de tendinitis son:
- Tendinitis rotuliana: Dolor localizado justo por debajo del polo inferior de rótula. Es la tendinitis más frecuente en la rodilla.
- Tendinitis cuadricipital: Dolor localizado justo por encima del polo superior de rótula.
- Tendinitis anserina: Dolor sobre la pata de ganso (llamada así por la forma que imprime en el hueso de la tibia las inserciones de los tendones Sartorio, Grácil (llamado también Recto interno) y Semitendinoso. Es un dolor que puede ser incapacitante por su intensidad.
- Sindrome patelofemoral: Los pacientes con patologías en la articulación patelo-femoral refieren dolor retrorrotuliano (por detrás de la rótula) y en la mayoría de los casos hacia el lado interno de la articulación. Sintomatología que se exacerba con la actividad física, al subir y bajar escaleras, o en posición de cuclillas.
- Lesión intraarticular: El antecedente traumático precede a la sintomatología.
- Hemartrosis: líquido hemático (sangre) intraarticular, lo que supone lesión de alguna estructura interna de la articulación, siendo lo más frecuente el Ligamento cruzado anterior. También existe la ruptura del Ligamento cruzado posterior, pero es menos frecuente, constituye tan sólo entre el 3 y el 20% de todas las lesiones ligamentosas de la rodilla.
- Bloqueo articular: Que no es más que la imposibilidad de mover la rodilla, literalmente queda bloqueada, donde lo más común es que se trate de una lesión meniscal importante.
- En ocasiones la existencia de cuerpos libres intraarticulares pueden ser responsables de la gonalgia. La realización de un estudio radiográfico estándar y la realización de una proyección de escotadura intercondílea ayudan a su diagnóstico. En el caso de la osteocondritis disecante en el 70% de los casos se afecta la cara lateral del cóndilo femoral medial.
Bloqueo articular de rodilla
En el marco de la exploración del dolor de rodilla, una vez que se haya realizado la debida anamnesis o interrogatorio, examen clínico y maniobras especiales, se deben realizar pruebas diagnósticas, dentro de las cuales están:
- Radiología:
El estudio estándar en las gonalgias incluye dos proyecciones: anteroposterior y lateral. También existe la proyección intercondílea (si se sospecha de osteocondritis) o las proyecciones axiales (en caso de sindrome patelofemoral).
- Ecografía:
Constituye la técnica de elección en el estudio de la enfermedad tendinosa (tendinitis, roturas parciales o totales). Es también la técnica ideal para valorar el quiste de Baker y sus complicaciones, realizar su diagnóstico diferencial de procesos como la tromboflebitis o tumoraciones en el hueco poplíteo. Cantidades mínimas de derrame articular son detectadas por la ecografía, es un estudio muy rápido y económico.
- Resonancia magnética nuclear:
En el estudio de las patologías intraarticulares constituye la técnica de elección. Probablemente el estudio más utilizado para determinar lesiones en la articulación de la rodilla. Ha demostrado ser la técnica más valiosa en el diagnóstico de una amplia gama de condiciones, incluyendo anormalidades del tendón, ligamento, músculo, cartílago y hueso. La RMN puede ayudar a determinar cuáles de los pacientes con lesiones de rodilla requieren cirugía.
- Tomografía Axial computada:
Posee una aplicación limitada en la rodilla. Posee valor como complemento a los estudios radiográficos en los síndromes patelofemorales en relación a inestabilidad rotuliana.
- Análisis del líquido articular:
Cobra utilidad solo en los casos donde ocurre derrame articular y éste puede ser sometido a la extracción del líquido (artrocentésis). Consiste en un estudio citoquímico del líquido y cultivo y antibiograma del mismo, cuando se sospecha de proceso infeccioso articular.
Próximamente se revisará el manejo del dolor de rodilla, una vez que se ha realizado el diagnóstico.
Dra. Adriana García Vivas
